Aanmelden - Orthopedagogische praktijk Mischa Wink

Locatie*

Kies een locatie.

Naam kind*

Geef de naam van uw kind op.

Geboortedatum*

Datum moet in het verleden liggen

Leeftijd kind*

Geef de leeftijd van uw kind op

Geslacht kind*

Geef het geslacht van uw kind aan

Woonplaats kind*

Geef de woonplaats van uw kind op.

Naam ouder*

Geef uw naam op.

E-mailadres*

Geef uw e-mailadres op waarop we u kunnen bereiken

Telefoonnummer*

Enkel cijfers en + of - teken zijn toegestaan.

Naam ouder*

Geef uw naam op.

E-mailadres*

Geef uw e-mailadres op waarop we u kunnen bereiken

Telefoonnummer*

Enkel cijfers en + of - teken zijn toegestaan.

Hoe verhoudt u zich tot de andere ouder?*

Geef de status van uw ouderschap aan

Type traject*

Kies minimaal een type traject.

Wat is uw hulpvraag en eventueel die van uw kind?*

Er zijn ongeoorloofde leestekens gebruikt, zoals bijv. < of >

Hoe lang spelen de klachten al?*

Invalid Input

In hoeverre belemmeren de klachten het dagelijks leven op een schaal van 0 (helemaal niet) tot 10 (volledig)?*

Zit uw kind geheel of gedeeltelijk thuis van school?*

JaNee

Invalid Input

Is er al andere hulpverlening betrokken?*

JaNee

Invalid Input

Welke andere hulpverlening is er betrokken?*

Invalid Input

Hoe heeft u ons gevonden?*

Vul ontbrekende gegevens in

Selecteer vakje*

Dit veld is verplicht.